سلامت
2 دقیقه پیش | لیپوماتیکلیپوماتیک به عنوان یک روش مناسب برای لاغری موضعی شکم، پهلو، ران و اطراف ران ، ناحیه پشت، غبغب و بازو شناخته می شود ، لیپوماتیک در واقع یک دستگاه قدرتمند و هوشمند است که ... |
2 دقیقه پیش | با شجاعت پایان همکاری منفعلانه نظام پزشکی با وزارت بهداشت را اعلام کنیدسلامت نیوز:رییس نظام پزشکی مازندران با ارسال نامه ای به علیرضا زالی رئیس کل نظام پزشکی طرح تحول سلامت را همانند طرح مسکن مهر و پرداخت یارانه عمومی دانست و با تاکید بر ... |
دکتر سلام/ درمان عفونت آنفلوانزای H1N1
آخرین خبر/ ویروس آنفلوانزای نوع (A (H1N1 جدید که منشا خوکی دارد، طی فصل بهار سال 2009 در میان مردم مکزیک ظاهر و سپس از طریق مسافران در سرتاسر دنیا منتشر شد و سرانجام منجر به ظهور اولین پاندمی آنفلوانزا بعد از سال 1968 گردید. تا اکتبر2009، تعداد 195 کشور موارد انسانی تایید شده پاندمی (H1N1) 2009 را گزارش کردهاند. هر چند که اغلب موارد ایجاد شده در اثر عفونت با ویروس (H1N1) 2009 بیماریهایی خود محدود، خفیف تا متوسط و بدون عارضه هستند، عوارض وخیم از جمله مرگ نیز گزارش شدهاند. ویروس آنفلوانزای پاندمیک (H1N1) 2009 از نظر آسیبزایی دو تفاوت با آنفلوانزای فصلی دارد؛ اول اینکه اغلب افراد ایمنی قبلی نسبت به ویروس ندارند یا ایمنی کمی دارند و عفونت در طیف سنی وسیعتری به ویژه در میان کودکان و جوانان گسترده است. دوم این که ویروس میتواند مجاری تنفسی تحتانی را مبتلا سازد و به ویژه در کودکان و جوانان تا میانسالان پنومونی به سرعت پیشرونده ایجاد کند...
مقدمهاپیدمیولوژی عفونت با ویروس پاندمیک (H1N1) 2009 تا به حال نشان میدهد که کودکان و جوانان با بیشترین میزان حمله مواجه بودهاند. طیف بالینی وسیع بیماری، از موارد بدون تب، بیماری خفیف مجاری تنفسی فوقانی، بیماری تبدار شبه آنفلوانزا تا موارد شدید یا حتی مرگ گسترش دارد و پنومونی به سرعت پیشرونده نیز گزارش شده است. شایعترین علایم گزارش شده شامل سرفه، تب، گلودرد، درد عضلانی، ضعف و بیحالی و سردرد است. برخی بیماران دچار علایم گوارشی میشوند (تهوع، استفراغ و یا اسهال).
تقریبا 10 -3 از بیماران بستری در برخی کشورها نیاز به بستری در بخش مراقبتهای ویژه (ICU) پیدا کردهاند. بیماران بسیار بدحال شامل آنهایی هستند که به بیماری به سرعت پیشرونده مجاری تنفسی تحتانی، نارسایی تنفسی و نشانگان زجر تنفسی حاد (ARDS) همراه با هیپوکسمی مقاوم دچار میشوند. سایر عوارض وخیم شامل عفونت باکتریایی مهاجم ثانویه، شوک سپتیک، نارسایی کلیه، اختلالات ارگانهای متعدد، میوکاردیت، آنسفالیت و بدتر شدن بیماریهای مزمن زمینهای همانند آسم، بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) یا نارسایی احتقانی قلب است.
خطر بالاتر عوارض شدید ناشی از عفونت با ویروس پاندمیک (H1N1) 2009 در افرادی که چاق هستند (به ویژه در افراد مبتلا به چاقی مرضی) و نیز در افراد ناتوان و ضعیف گزارش شده است.
به طور متوسط نیمی از بیماران بستری شده حداقل یک یا چند بیماری زمینهای داشتهاند. باوجود این یک سوم از بیماران مبتلا به بیماری بسیار شدید که در ICU بستری شدهاند، پیش از این سالم بودهاند.
به نظر میرسد دوره نهفتگی تقریبا 3-2 روز باشد اما میتواند تا 7 روز نیز طول بکشد.
توصیف موارد بیماری
آنفلوانزای بدون عارضهعلائم آنفلوانزا شامل تب، سرفه، گلودرد، آبریزش بینی، سردرد، درد عضلانی و ضعف است اما بدون تنگی نفس. بیماران ممکن است با همه یا برخی از این علایم مراجعه کنند.
اختلالات گوارشی نیز ممکن است وجود داشته باشد از جمله اسهال و یا تهوع، به ویژه در کودکان؛ اما شواهدی از دهیدراتاسیون وجود ندارد.
آنفلوانزای شدید یا عارضهدار
وجود نشانههای بالینی (مانند تنگی نفس، تاکیپنه، هیپوکسی) و یا رادیولوژیک درگیری مجاری تنفسی تحتانی (مانند پنومونی)، درگیری دستگاه عصبی مرکزی (مانند انسفالوپاتی، انسفالیت)، دهیدراتاسیون شدید یا تظاهر عوارض ثانویه مانند نارسایی کلیه، نارسایی ارگانهای متعدد و شوک سپتیک. سایر عوارض میتواند شامل رابدومیولیز و میوکاردیت باشد؛
تشدید بیماری مزمن زمینهای از جمله آسم، COPD، نارسایی مزمن کبدی یا کلیوی، دیابت یا سایر بیماریهای قلبی عروقی؛
هرگونه بیماری یا تظاهر بالینی که برای درمان آن بستری در بیمارستان ضرورت داشته باشد؛
هرگونه نشانهای از پیشرفت بیماری که در زیر فهرست شده است.
علایم و نشانههای بیماری پیشرونده
بیمارانی که در ابتدا با آنفلوانزای بدون عارضه تظاهر میکنند ممکن است دچار بیماری شدیدتری شوند. پیشرفت میتواند سریع باشد (یعنی طی 24 ساعت). موارد زیر برخی از شاخصهای پیشرفت بیماری هستند که بررسی فوری وضعیت درمان بیمار را ضروری میسازد:
علایم و نشانههای مطرح کننده اختلال اکسیژنرسانی یا نارسایی قلبی ریوی:
تنگی نفس (با فعالیت یا در حال استراحت)، دشواری تنفس، سیانوزه شدن، خلط خونی یا رنگی، درد سینه و افت فشارخون
در کودکان، تنفس سریع یا با زحمت
هیپوکسی که با پالس اکسیمتری نشان داده میشود
علایم و نشانههای مطرح کننده عوارض دستگاه عصبی مرکزی:
تغییر وضعیت ذهنی، اختلال هوشیاری، خواب آلودگی یا دشواری در بیدار شدن و تشنجهای مکرر یا دائم، گیجی، ضعف شدید یا فلج
شواهد تداوم تکثیر ویروس یا عفونت ثانویه باکتریایی مهاجم براساس آزمونهای آزمایشگاهی یا نشانههای بالینی (مانند تداوم تب بالا و سایر علایم بیش از 3 روز).
دهیدراتاسیون شدید که به صورت کاهش فعالیت، گیجی، کاهش برونده ادراری و بیحالی تظاهر میکند.
تشخیص
تشخیص آزمایشگاهی ویروس پاندمیک (H1N1) 2009، به ویژه در شروع یک همهگیری جدید در سطح جامعه یا در موارد غیرمعمول، نقش مهمی در درمان موارد، اقدامات لازم برای کنترل عفونت، در نظر گرفتن گزینههای مختلف درمان ضدویروسی و اجتناب از استفاده نامناسب از آنتیبیوتیکها دارد. در حال حاضر، آزمونهای تشخیصی در بسیاری از کشورها توسط آزمایشگاههای تخصصی قابل انجام هستند. آزمون واکنش زنجیرهای پلیمراز ترانس کریپتاز معکوس (RT-PCR) به موقعترین و حساسترین آزمون برای تشخیص عفونت است. نمونههای بالینی که باید برای تشخیص آزمایشگاهی جمعآوری شوند، نمونههای تنفسی هستند. تاثیر نوع نمونه بر تشخیص آزمایشگاهی عفونت با ویروس پاندمیک (H1N1) 2009 به درستی مشخص نشده است. تا اینجای کار، نمونههای گرفته شده از مجاری تنفسی فوقانی از جمله ترکیب نمونههای بینی و نازوفارنکس و همچنین سوآب حلق توصیه میشوند. شواهد جدید از تکثیر و بازیافت ویروس پاندمیک (H1N1) 2009 از نمونههای مجاری تنفسی تحتانی (نمونههای تراکئال و برونشیال) در بیماران مراجعه کننده با علایم تنفسی تحتانی حمایت میکنند و در این بیماران فواید تشخیصی چنین نمونههایی از نمونههای گرفته شده از مجاری تنفسی فوقانی بیشتر است.یادداشت سردبیری - دکتر محمد حسینزاده/ عضو شورای سردبیری - ویروس آنفلوانزای A همهگیری ویروس آنفلوانزا A اولین بار در شهر وراکروز مکزیک شناخته شد و به سرعت سراسر جهان را در نوردید و در ژوئن 2009 سازمان بهداشت جهانی شمارش موارد ابتلا را متوقف نمود و پاندمی یا جهانگیری این ویروس را اعلام نمود. از آن زمان تاکنون مهمترین راهبرد مقابله با این پاندمی رعایت بهداشت فردی، تشخیص به موقع، درمانهای حمایتی در بیماران بدون عارضه و شروع و دسترسی سریع به درمانهای دارویی و برای بیماران عارضهدار و در صورت لزوم بستری و مراقبت در بخشهای ویژه بوده است. با توجه به سرعت رشد اطلاعات در مورد برخورد با این پاندمی راهکارها و رهنمودها به سرعت روزآمد میگردند. در این شماره نوین پزشکی، برای انجام رسالت اطلاعرسانی به هنگام، اقدام به چاپ راهکارهای به روز شده درمان آنفلوانزای نوع (H1N1) که در اوایل دسامبر توسط سازمان بهداشت جهانی منتشر گردید، نمودهایم. در این راهکارها به درمان و تشخیص بیماران بدون عارضه و عارضهدار مراقبت در شرایط موجود امکانات کافی بیمارستانی و نبود این امکانات درمان موارد مقاوم و... پرداخته شده است. مرور این راهکارهای جدید به عموم همکاران توصیه میگردد. امیدواریم با انتشار این راهکارها و اطلاعرسانی به موقع بتوانیم در مهار این همهگیری در کشور به همکاران خود یاری رسانده باشیم.کنترل عفونتشواهد فعلی نشان میدهند که ویروس پاندمیک (H1N1) 2009 همانند ویروسهای آنفلوانزای A و B فصلی منتقل میشود. روشهای مناسب کنترل عفونت (احتیاطهای استاندارد به اضافه احتیاط در مورد ریزقطرات) باید در همه اوقات لحاظ شود. در هنگام انجام اقدامات پرخطر و همراه با ایجاد آئروسل (برای مثال برونکوسکوپی یا هر گونه اقدام همراه با آسپیراسیون مجاری تنفسی) استفاده از یک ماسک مخصوص (N95، FFP2 یا معادل آنها)، محافظت از چشمها، پوشیدن گان و به دست کردن دستکش و انجام اقدام مربوطه در یک اتاق با تهویه کافی، چه به صورت طبیعی و چه به صورت مکانیکی براساس راهکارهای WHO ضروری است.
مدت به کارگیری احتیاطهای ایزولهسازی در بیماران بستری با علایم آنفلوانزا باید تا 7 روز پس از شروع بیماری یا 24 ساعت پس از بهبود تب و علایم تنفسی (هر یک که طولانیتر است) باشد. در موارد طول کشیدن بیماری و ایجاد عوارض (یعنی پنومونی)، روشهای کنترل باید طی مدت بیماری حاد (یعنی تا زمانی که بیمار از نظر بالینی بهبود پیدا کند) به کار گرفته شوند. در مراقبت از بیماران دچار سرکوب ایمنی که ممکن است ویروس را به مدتی طولانیتر منتقل کنند و در معرض خطر ایجاد ویروسهای مقاوم به داروها هم هستند باید توجه خاصی مبذول شود.
در شرایط خاص (مثلا در اورژانس و بخش مراقبتهای ویژه [ICU]) براساس خطر ایجاد آئروسل از ترشحات تنفسی به دلیل اتفاقات غیرمنتظره و اقدامات اورژانس ممکن است لازم باشد توصیههای مربوط به پیشگیری و کنترل عفونت تعدیل شوند.
هنگامی که مشخص شود ویروس آنفلوانزا در جامعه در حال چرخش است، بیماران مراجعه کننده با ویژگیهای آنفلوانزای بدون عارضه را میتوان براساس زمینه بالینی و اپیدمیولوژیک تشخیص داد. تمامی بیماران باید راهنمایی شوند تا برای پیگیری در صورتی که علایم و نشانههای بیماری پیشرونده در آنها ایجاد شد یا طی 72 ساعت پس از شروع علایم وضعیتشان آغاز به بهبود نکرد، بازگردند.
آزمونهای تشخیصی را در صورت دسترسی باید برای بیمارانی انجام داد که در آنها تایید عفونت ویروس آنفلوانزا ممکن است بر درمان بالینی تاثیر بگذارد؛ مثلا بیماران در معرض خطر و یا عارضهدار و شدید یا بیماری تنفسی پیشرونده. علاوه بر این، نتایج آزمونهای تشخیصی ممکن است در هدایت اقدامات مربوط به کنترل عفونت و درمان افراد دارای تماس نزدیک با بیماران نیز با ارزش باشد.
در هیچ شرایطی آزمونهای تشخیصی آنفلوانزا نباید شروع اقدامات مربوط به کنترل عفونت یا درمان ضدویروسی را در صورتی که بیماری پاندمیک (H1N1) 2009 از نظر بالینی و اپیدمیولوژیک مورد شک است به تاخیر بیندازد. علاوه بر این، نتایج همه آزمونهای تشخیصی آنفلوانزا وابسته به عوامل متعددی از جمله نوع نمونه، کیفیت جمعآوری نمونه، زمان جمعآوری، نحوه نگهداری و شرایط انتقال است. نواقص در سرتاسر این زنجیره میتوانند موجب نتایج منفی کاذب شوند. هنگامی که ظن بالینی بالا باشد، پزشک باید آزمون مجدد یا آزمونهای متوالی را مدنظر قرار دهد.
بیماران ممکن است دچار عفونت همزمان با عوامل بیماریزای باکتریایی یا سایر ویروسهای تنفسی باشند. بنابراین بررسی و یا درمان تجربی سایر عوامل بیماریزا نیز باید مد نظر باشد. تصمیم به درمان یک بیمار مبتلا به آنفلوانزا با داروهای ضدویروس نباید مانع از در نظر گرفتن سایر عفونتها و درمان آنها شود؛ به ویژه بیماریهای تبدار آندمیک با تظاهرات مشابه (مانند تب دانگ یا مالاریا).
آزمونهای تشخیصی سریع متعددی برای آنفلوانزا (از جمله آزمونهای تشخیصی معروف به «آزمونهای بالین بیمار(1)») در بسیاری از نقاط جهان به صورت تجاری در دسترس هستند. باوجود این، مطالعات نشان میدهند که آزمونهای تشخیصی سریع، بسیاری از موارد عفونت با ویروس پاندمیک (H1N1) 2009 را تشخیص نمیدهند و بنابراین نتایج منفی نمیتوانند بیماری را رد کنند و نباید باعث شوند که درمان متوقف شود یا اقدامات مربوط به کنترل عفونت کنار گذاشته شوند.
علاوه بر مراقبت فردی از بیماران، آزمونهای تشخیصی سریع آنفلوانزا ممکن است در موارد همهگیری بالقوه استفاده شوند. این آزمونها میتوانند وجود آنفلوانزا را در جامعه نشان دهند که میتواند تصمیمگیری در زمینه سلامت همگانی را در غیاب آزمونهای تاییدکننده به هنگام، به وسیله روشهای حساستر هدایت کند.
علاوه بر نیاز به درمان فردی موارد، پزشکان تشویق میشوند تا در اقدامات حفظ سلامت همگانی برای پایش تغییرات ویروسی مشارکت کنند و باید جمعآوری نمونه را به ویژه در بیماران به شدت بدحال برای جداسازی ویروس مدنظر قرار دهند.
برای اطلاعات بیشتر در مورد استفاده از آزمونهای تشخیص سریع آنفلوانزا، وبسایت WHO مراجعه کنید.
ملاحظات کلی در درمان
تا به امروز، اغلب بیماران مبتلا به عفونت با ویروس پاندمیک (H1N1) 2009، بیماری خودمحدود و بدون عارضه داشتهاند. درمانهای حمایتی مانند داروهای تببر (پاراستامول یا استامینوفن)، برای تب یا درد و همچنین مایع درمانی را میتوان در صورت نیاز به کار گرفت. سالیسیلاتها (از جمله آسپیرین و فرآوردههای حاوی آسپیرین) را نباید به دلیل خطر نشانگان رای در کودکان و نوجوانان (سن زیر 18 سال) به کار برد.
عوامل خطر در افراد سالم که افزایش خطر بیماری پیشرونده یا عوارض وخیم را پیشبینی میکنند، هنوز کاملا مشخص نشدهاند. به بیماران مشکوک به عفونت با ویروس پاندمیک (H1N1) 2009 از جمله بیماران مراجعهکننده با بیماری بدون عارضه باید در مورد نشانههای بدتر شدن بیماری اطلاعات و راهنمایی داد و به آنها توضیح داد که چگونه درخواست خدمات فوری پزشکی کنند (بخش علایم و نشانههای بیماری پیشرونده را ملاحظه کنید). پزشکان همچنین باید همه بیماریهای زمینهای و سایر عوامل خطر را در نظر داشته باشند.
زنان باردار، به ویژه در صورت وجود بیماریهای همزمان در معرض خطر بالاتر عوارض ناشی از عفونت با ویروس آنفلوانزا هستند. آنفلوانزا در بارداری با افزایش خطر پیامدهای ناگوار بارداری از جمله سقط خودبخود، زایمان پیش از موعد و دیسترس جنینی همراه است. بنابراین، زنان باردار مشکوک یا مبتلا به عفونت با ویروس پاندمیک (H1N1) 2009 نیاز به مراقبت دقیقتر و درمان زودهنگام ضدویروسی دارند. استامینوفن برای تخفیف تب و درد در زنان باردار توصیه میشود، چراکه داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) از جمله آسپیرین با خطرات جنینی و خونریزی مادر همراه هستند و بنابراین مصرف آنها در بارداری ممنوع است.
نوزادان و کودکان خردسال (به ویژه در سن زیر 2 سال) بیشترین میزان بستری را به ویژه در صورت وجود بیماری زمینهای مزمن دارند. نوزادان و کودکان خردسال اغلب با علایم شبه آنفلوانزای نامعمول مانند آپنه، تب خفیف، تنفس سریع، سیانوز، خواب مفرط، بیحالی، اختلال تغذیه و دهیدراتاسیون تظاهر میکنند. چنین علایمی غیراختصاصی هستند و تشخیص را نمیتوان تنها بر مبنای نشانهها به تنهایی گذاشت.
پزشکان باید طی مدت چرخش ویروس پاندمیک (H1N1) 2009 ظن بالایی داشته باشند و از وقوع علایم آنفلوانزا در افراد در تماس با کودکان آگاه باشند تا به تشخیص بالینی کمک کند و از تاخیر در شروع درمان ضدویروسی جلوگیری شود. به والدین باید توصیه شود تا نشانهها را بررسی کنند و در صورت ظهور هر یک از این علایم هشدار، مشاهدات خود را گزارش دهند.
درمان ضدویروسی
ویروس آنفلوانزای پاندمیک (H1N1) 2009 در حال حاضر نسبت به مهارکنندههای نورآمینیداز (NAIs)(1) یعنی اسلتامیویر و زانامیویر حساس است اما نسبت به مهارکنندههای M2 یعنی آمانتادین و ریمانتادین مقاوم است.
مطالب زیر خلاصهای از توصیههای درمانی هستند:
بیمارانی که بیماری بالینی شدید یا پیشرونده دارند باید با اسلتامیویر درمان شوند. درمان باید در اولین فرصت ممکن شروع شود.
این توصیهها در مورد همه گروههای بیماران از جمله زنان باردار و کودکان خردسال زیر 2 سال و نوزادان صادق هستند.
آزمون حساسیت ضدویروسی
در مجموع آزمونهای حساسیت ضدویروسی را در تعداد محدودی از آزمایشگاههای تخصصی میتوان انجام داد. هنگامی که بیماری علیرغم درمان ضدویروسی (پس از 5 روز دوره درمان) باقی میماند، باید به شدت به مقاومت ویروسی مشکوک شد و دسترسی به آزمونها را مورد بررسی قرار داد.
گروههای در معرض خطر بیماری شدید
گروههای در معرض خطر بیماری شدید ناشی از عفونت با ویروس پاندمیک (H1N1) 2009 که تا به حال گزارش شدهاند مشابه با گروههای شناسایی شده برای عوارض ناشی از آنفلوانزای فصلی در نظر گرفته میشوند. این گروهها شامل موارد زیر هستند:
نوزادان و کودکان خردسال به ویژه زیر 2 سالزنان باردارافراد مبتلا به بیماریهای مزمن ریوی (مانند آسم، COPD) در هر سنی
افراد مبتلا به بیماریهای مزمن قلبی (مانند نارسایی احتقانی قلب[CHF]) در هر سنی
افراد مبتلا به اختلالات متابولیک (مانند دیابت)افراد مبتلا به بیماریهای مزمن کلیوی، بیماریهای مزمن کبدی، بیماریهای نورولوژیک خاص (از جمله اختلالات عصبی ـ عضلانی، عصبی ـ شناختی و اختلالات تشنجی)، هموگلوبینوپاتیها یا سرکوب ایمنی چه ناشی از بیماریهای اولیه سرکوب کننده ایمنی مانند عفونت با ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) و چه عوامل ثانویه همانند داروهای سرکوب کننده ایمنی یا بدخیمی
کودکان مصرفکننده طولانیمدت آسپیرینافراد 65 ساله و مسنتر.
با کانال تلگرامی آخرین خبر همراه شوید telegram.me/akharinkhabar
ویدیو مرتبط :
درمان عفونت های داخلی گوش و پاسخ دکتر ضیایی