جدل بیمه‌ای وزارت بهداشت و بیمه گران/مصدومان تصادفات پذیرش رایگان نمی‌شوند

سلامت نیوز: همین چند وقت پیش بود كه خانمی در فاصله چند متری یك بیمارستان خصوصی در تهران، با خودرویی تصادف كرد و در مقابل چشمان همگان جان سپرد. نبود امكانات، فاصله زیاد تا مركز درمانی، ترافیك سنگین و مسائلی از این دست، همه می‌توانند دلایلی باشند برای آنكه بیمار به درمان دسترسی نداشته باشد ولی تصادفی منجر به خونریزی شدید در چند متری یك بیمارستان اگر منجر به مرگ مجروح شود، تعجبی ندارد اگر كسی انگشت به دهان بماند. صحبت از اینكه چرا بیمارستان‌ها طلب پول می‌كنند پیش از آنكه بیماران اورژانسی را ویزیت و بستری كنند، نكته جدیدی در بر ندارد جز آنكه با اجرای طرح تحول سلامت و همگانی شدن بیمه‌های سلامت و درمان، این درد اندكی تسكین پیدا كرده است. با این همه به نظر می‌رسد بار مالی ماجرا تنها از دوش مردم به دوش بیمارستان‌ها و از آنجا هم روی دوش بیمه‌ها افتاده است و داستان كشمكش بیمه‌ها و بیمارستان‌ها را هم دیگر كمتر كسی است كه نداند.

به گزارش سلامت نیوز، روزنامه تعادل در ادامه نوشت: بیمارستان‌ها طلب‌های سنگینی از بیمه‌ها دارند و از آنجا كه منابع خودشان هم با اجرای طرح تحول سلامت به‌شدت دچار محدودیت شده، تنها به پشته بدهی‌های آنهاست كه افزوده می‌شود. كار تا جایی بالا گرفته كه چندی پیش، سازمان تامین اجتماعی به عنوان یكی از دو بیمه‌گر اصلی در بخش درمان كشور، ناچار شد از بانك‌های كشور وام 1000 میلیارد تومانی بگیرد تا بتواند بخشی از بدهی دست كم 7000 میلیارد تومانی خود با بیمارستان‌های دولتی را صاف كند. حالا اما جدل بیمه‌یی وزارت بهداشت با سازمان‌های بیمه گر، به نقطه دیگری هم رسیده است. بر اساس ماده ۹۲ قانون برنامه چهارم توسعه، هزینه‌های درمانی مصدومان سوانح رانندگی رایگان است اما همه می‌دانند كه مصدومان بسیاری در پذیرش رایگان پس از تصادفات و حوادث رانندگی، دچار مشكل شده‌اند. معاون اجرایی معاونت درمان وزارت بهداشت در یك مناظره تلویزیونی اعلام كرده كه عدم پذیرش رایگان مصدومان حوادث ترافیكی یك مقصر بیشتر ندارد و آن هم شركت‌های بیمه‌گری هستند كه با عدم پرداخت سهم 10درصدی از عایدات بیمه‌یی‌شان در این بخش، دست وزارت بهداشت را در پوست گردو گذاشته‌اند.

معاون اجرایی معاونت درمان وزارت بهداشت، بزرگ‌ترین مشكل اجرای قانون پذیرش رایگان مصدومان ترافیكی را عدم واریز مستقیم سهم ۱۰ درصد بیمه شخص ثالث به حساب وزارت بهداشت می‌داند. دكتر علی شهرامی، معاون اجرایی معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی، در برنامه مناظره‌یی در شبكه خبر، می‌گوید: «اگر سهم ۱۰درصد وزارت بهداشت از بیمه شخص ثالث مستقیم به حساب این وزارتخانه واریز می‌شد، خیلی از مشكلات پیش رو در مسیر اجرای قانون پذیرش رایگان مصدومان ترافیكی حل شده است.»

به گزارش مهر، وی می‌گوید: «در حال حاضر بر اساس بند ب ماده ۳۷ و ۹۲ قانون برنامه چهارم توسعه ۱۰درصد كل هزینه‌های بیمه شخص ثالث، باید به حساب خزانه و نزد وزارت بهداشت واریز شود تا وزارت بهداشت این منابع مالی را صرف درمان مصدومان سوانح رانندگی كند.»

شهرامی با اشاره به اینكه معمولا منابع مالی تكافوی هزینه‌ها را نمی‌كند، اضافه می‌كند: «زمانی كه هر بیمه‌گری، خودرویی را بیمه می‌كند باید این پول را به حساب خزانه واریز كند با این حال در حال حاضر ۶۰۰میلیارد تومان در برنامه پنجم توسعه از بیمه‌های تجاری طلب باقی مانده است.»

معاون اجرایی معاونت درمان وزارت بهداشت ادامه داد: درمان فوری و بدون قید و شرط مصدومان رانندگی باعث می‌شود تمامی افرادی كه اورژانسی، خدمات فوریتی دریافت می‌كنند به صورت رایگان درمان شوند و تا ۲ماه نیز باید با استفاده از همین منابع مالی، درمان آنها رایگان باشد.

شهرامی ادامه می‌دهد: «اگر شرایط مصدوم خیلی حاد باشد به نخستین بیمارستان منتقل می‌شود كه خدمات حیاتی انجام شود. در این موارد بیمارستان‌های خصوصی خیلی خوب همكاری كرده‌اند. پس از اینكه فاز حاد تمام شد دیگر انتخاب با مریض است و اگر در بیمارستان خصوصی بود، باید مابه‌التفاوت را پرداخت كند. البته نسبت یك چهارم به سه چهارم است. یعنی یك چهارم از محل قانون تامین می‌شود و سه چهارم را بیمار باید پرداخت كند.»

«جان شیرین» دولتی و خصوصی نمی‌شناسد

دكتر علیرضا صفایی عضو هیات‌مدیره انجمن بیمارستان‌های خصوصی نیز در همین برنامه، این طور می‌گوید: «برخی اوقات مصدومان انتظار دارند در بیمارستان خصوصی نیز همچون بیمارستان‌های دولتی، پرداخت هزینه‌های درمان رایگان باشد در حالی كه اینچنین نیست و قوانین بیمارستان‌های خصوصی متفاوت است.»

او ادامه می‌دهد: «خوشبختانه آمبولانس‌های ۱۱۵ و اورژانس اگر بیمارستان‌ها مشكلات حادی نداشته باشند به بیمارستان‌های دولتی می‌برند. این اتفاق افتاده كه پرسنل دچار مشكلی شده‌اند و می‌گویند آنها را به بیمارستان خاصی ببرند. اگر علائم حیاتی بیمار وخیم باشد، به نزدیك‌ترین بیمارستان می‌رسانند.»

صفایی به مقوله خرید خدمت از بیمارستان‌های خصوصی اشاره می‌كند و می‌افزاید: «برنامه وزارتخانه مبنی بر خرید خدمت است. یعنی بودجه‌یی دیده شود كه وقتی در برخی مواقع بیمارستان‌های دولتی آی‌سی‌یو ندارند به بیمارستان‌های خصوصی گفته شود كه بیمار در آی‌سی‌یو نگه داشته شود و مدتی كه بیمار در آنجا هست، خرید خدمت محسوب شود. امیدواریم در برنامه ششم توسعه، ردیفی برای این موضوع اختصاص داده شود. یعنی بهتر است در خصوص مصدومان ترافیكی تا زمانی كه بیمار قابلیت جابه‌جایی داشته باشد در بیمارستان خصوصی بستری شود و بودجه وزارتخانه به این بحث خرید خدمت كمك كند.»

عضو هیات‌مدیره انجمن بیمارستان‌های خصوصی ادامه می‌دهد: «البته پیش آمده است كه گاهی بیمار برای دو تا سه روز در آی‌سی‌یو بیمارستان خصوصی مانده و درمان شده است و بعدا با تعامل بیمارستان و دانشگاه‌های علوم پزشكی موضوع درمان بیمار و هزینه‌های آن حل شده است.»

دكتر كوروش فرزین، معاون سازمان بیمه سلامت ایران هم در ادامه می‌گوید: «این سازمان هزینه‌های دوره دو ماهه مصدومیت مصدومان رانندگی را در بیمارستان تقبل نمی‌كند.»

وی ادامه می‌دهد: «بیشتر بیماران یا دفترچه دارند یا می‌توانند در زمان بستری شدن در بیمارستان برای گرفتن دفترچه اقدام كنند كه البته همین مسائل باعث می‌شود بین كارشناسان ما و بیماران مشكلاتی به وجود بیاید و گاهی بیماران دچار پنهان كاری و ابهام می‌شوند.»

همه راه‌ها به بیمه ختم می‌شوند

بیمه ظاهراً پاشنه آشیل درمان در كشور شده است و این نخستین‌بار نیست كه مسوولان وزارت بهداشت اعلام می‌كنند گره‌هایی هستند كه گشودنشان تنها منوط به حل مشكلات بیمه‌یی است. مهم‌ترین رویارویی شركت‌ها و سازمان‌های بیمه‌گر با وزارت بهداشت، در ماجرای تجمیع بیمه‌ها رقم خورده بود. اما این داستان دیگری است.

با دكتر رضا رضایی، مدیر بودجه و اعتبارات معاونت درمان وزارت بهداشت تماس می‌گیرم تا از او در مورد معضل بیمه‌یی مصدومان حوادث ترافیكی بپرسم. رضایی می‌گوید كه بیمار بوده و در مرخصی به سر می‌برده وگرنه قرار بوده او در برنامه مناظره تلویزیونی در مورد مصدومین حوادث ترافیكی حضور داشته باشد. او مصرّ است كه «هیچ مصدوم تصادف كرده‌یی نیست كه در بیمارستان‌ها پذیرش نشود و این مساله هم ارتباطی به اینكه بیمارستان خصوصی است یا دولتی ندارد.» رضایی ادامه می‌دهد: «الآن مصدوم را به بیمارستان می‌برند و او را بررسی می‌كنند و حتی تا دو ماه بعد از ترخیص هم بیمارستان همچنان موظف است از محل همین اعتبار بیمه‌یی كه از طریق 10درصد سهم بیمه شخص ثالث تامین می‌شود، عوارض ناشی از حادثه را در بیمار پیگیری كند. نكته دیگری كه هست این است كه پس از خروج مصدوم از وضعیت اورژانسی، كادر درمانی از او می‌پرسند كه تمایل دارد بقیه مدت درمانش را در بخش خصوصی بگذراند یا در بخش دولتی و با توجه به تفاوت تعرفه‌های پزشكی در این دو بخش، منابع بیمه‌یی همچنان از او حمایت می‌كنند.»ماجرای خانمی كه در مقابل یك بیمارستان خصوصی بود ولی تلاشی برای نجات او نشد را به یاد او می‌آورم و می‌شنوم: «مورد آن خانم كه متاسفانه به فوت ایشان هم ختم شد مربوط به مشكلات اورژانس بود و در واقع ایشان به موقع به بیمارستان منتقل نشدند.» مدیر بودجه و اعتبارات معاونت درمان وزارت بهداشت ادامه می‌دهد: «در بخش مصدومین حوادث ترافیكی یك معضل بیشتر وجود ندارد و آن هم عدم الزام بیمه‌های تجاری به الزام قانون برای پرداخت سهم وزارت بهداشت از بیمه‌های شخص ثالث است، در واقع بیمه‌ها سهم وزارت بهداشت از بیمه شخص ثالث را نمی‌دهند، در حالی كه این پول را از مردم دریافت می‌كنند.» رضایی می‌افزاید: «در واقع طبق قانون، بیمه‌ها موظف‌اند بعد از اخذ حق بیمه شخص ثالث از بیمه گذار، طی فیشی جداگانه، مبلغ 10درصد از آن را به حساب وزارت بهداشت واریز كنند. اگر بیمه‌ها نتوانند این پول را از مردم بگیرند یك بحث است، اما نكته اینجاست كه شركت‌های بیمه این پول را دریافت می‌كنند، اما آن را مثلاً برای مدت 6ماه در حساب خودشان نگه می‌دارند و بعد به وزارت بهداشت تحویل می‌دهند.»

از رضایی می‌پرسم كه حجم طلب‌های انباشته وزارت بهداشت از شركت‌های بیمه در بخش حق بیمه شخص ثالث چقدر است. مبلغ مورد اشاره رضایی با مبلغی كه علی شهرامی، معاون اجرایی معاونت درمان وزارت بهداشت اعلام كرده است تفاوت جزیی دارد: «طلب‌های انباشته ما در این بخش، از زمان آغاز قانون برنامه پنجم توسعه حدود 100میلیارد تومان است و از زمان برنامه چهارم توسعه هم دست كم چیزی حدود 400میلیارد تومان از بیمه‌ها طلب داریم. سال گذشته هم مبلغی كه ما از شركت‌های بیمه در این رابطه دریافت كردیم، حدودا 700میلیارد تومان بود.»

سند بیاورید تا مشكل حل شود

در سالنامه آماری صنعت بیمه كه بیمه مركزی جمهوری اسلامی ایران آن را منتشر می‌كند، آخرین اطلاعات بیمه‌یی در دسترس به سال1393 مربوط می‌شوند و قدیمی‌ترین ركورد اطلاعات در دسترس برای عموم هم مربوط به سال1388 است. در سالنامه آماری سال1393، كل حق بیمه عاید شده در بخش بیمه‌های شخص ثالث، حدود 6432میلیارد تومان است و طبق قانون، در سال1393، وزارت بهداشت باید 10درصد از این مبلغ، یعنی حدود 643میلیارد تومان را به عنوان سهمش از حق بیمه شخص ثالث، از بیمه گران دریافت می‌كرد. این ارقام البته به شكل حدودی با ارقامی كه معاون اجرایی معاونت درمان وزارت بهداشت و مدیر بودجه و اعتبارات معاونت درمان این وزارتخانه به آن اشاره كرده‌اند، همخوانی دارد. نكته جالب دیگر در مورد بیمه شخص ثالث، زیانده بودن آن است. بررسی داده‌های سالنامه آماری صنعت بیمه در سال1393 نشان می‌دهد كه در همین سال، خسارت‌های پرداخت شده در بخش بیمه‌های شخص ثالث، 6844میلیارد تومان است، یعنی حدود 400میلیارد تومان بیش از عایدات بیمه‌یی در این بخش و این یعنی شركت‌های بیمه‌گر از قبل بیمه‌های شخص ثالث نه تنها سود نمی‌كنند كه زیان هم می‌پردازند.

با حسین دهگانی، معاون اجرایی سندیكای بیمه گران ایران تماس می‌گیرم تا یك طرفه به قاضی نرفته باشم. نظر دهگایی به عنوان عضوی از سندیكای بیمه گران با نظر رسمی وزارت بهداشت متفاوت است. او تلویحاً می‌گوید كه وزارت بهداشت طلب‌هایی از بیمه گران دارد، اما مقدار این طلب‌ها به اندازه‌یی نیست كه گفته می‌شود. «شركت‌های بیمه‌گر مطابق قانون موظف‌اند 10درصد از حق بیمه‌های شخص ثالثی را كه دریافت می‌كنند به حساب وزارت بهداشت بریزند و اگر این سهم را نپردازند، این اقدام آنها تصرف در اموال دولتی محسوب می‌شود و مشمول جریمه هم خواهد بود. با این حال، رقم بدهی بیمه گران به وزارت بهداشت به اندازه‌یی نیست كه این وزارتخانه اعلام می‌كند.» دهگانی ادامه می‌دهد: «من اعلام می‌كنم كه وزارت بهداشت می‌تواند ریز شركت‌های بیمه‌گر بدهكار و مبالغ بدهی آنها را به سندیكای بیمه گران ایران اعلام كند تا ما ظرف دو هفته تمام بدهی‌ها را تسویه كنیم.»